Imprimé le mercredi 16 octobre 2019
Une tumeur rare du poumon, le mélanome primitif


Revue des Maladies Respiratoires

P. Saint-Blancard [1], F. Vaylet [2], R. Jancovici [3]
[1] Service d’Anatomie et de cytologie pathologiques, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart, France.
[2] Service de Pneumologie, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart, France.
[3] Service de Chirurgie thoracique, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart, France.

Tirés à part : P. Saint-Blancard

[4] Service d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101 avenue Henri Barbusse, 92141 Clamart cedex.

Les auteurs n’ont pas déclaré de conflits d’intérêt.


Résumé

Introduction Les mélanomes représentent des tumeurs habituellement rencontrées au niveau de la peau et des muqueuses. Beaucoup plus rarement, ces tumeurs se développent à partir d’autres tissus et organes et le plus souvent, il s’agit de localisations métastatiques.

Observation Nous rapportons une observation originale d’un homme de 82 ans présentant un nodule pulmonaire unique révélé par des douleurs thoraciques, pour lequel le diagnostic de mélanome a été évoqué sur des prélèvements réalisés au cours de biopsies sous tomodensitométrie, puis confirmé sur la pièce opératoire.

Discussion Le diagnostic de mélanome primitif est rarement porté au niveau du tractus respiratoire. Des critères stricts doivent être présents avant de retenir ce diagnostic. Il doit être bien différencié des autres types de cancers rencontrés dans cette localisation et des tumeurs pigmentées parfois décrites.

Abstract
A rare pulmonary tumour, primary malignant melanoma

Introduction Malignant melanoma most commonly presents as a primary neoplasm of the skin, but has been described in other mucosal sites. Rarely, malignant melanomas have been reported as primary visceral neoplasms, including the lung. Most such lesions have been dismissed as metastases from undocumented or regressed primary cutaneous or ocular melanomas.

Case report We report an original observation of an 82-year-old man with a pulmonary nodule presenting with chest pain. The diagnosis of melanoma was established on biopsies carried out under computerized tomography scanning and confirmed after right upper lobectomy two months later.

Discussion Melanomas of the respiratory tract are usually metastatic in origin and a primary melanoma in very rare. Strict criteria must be applied before a diagnosis of primary malignant melanoma of lower respiratory tract can be accepted. Melanoma may be confused with more conventional types of lung cancer and other pigmented tumours.


Mots clés : Mélanome malin pulmonaire primitif

Keywords: Primary malignant melanoma , Lung


La découverte d’un nodule pulmonaire présente un large champ d’investigation diagnostique, dominé par la crainte d’une pathologie tumorale maligne. Si la plupart du temps, affirmer le type et l’origine d’une tumeur sont possibles grâce aux moyens d’investigations radiocliniques et anatomopathologiques, le diagnostic de mélanome pulmonaire primitif échappe à cette règle. La distinction entre un mélanome pulmonaire primitif et une métastase d’un mélanome est importante pour ne pas méconnaître une lésion extra-pulmonaire, dont la découverte changerait la prise en charge thérapeutique. Nous rapportons le cas d’une localisation pulmonaire d’un mélanome diagnostiqué sur des biopsies d’un nodule sous contrôle tomodensitométrique, nous permettant de préciser les critères pour affirmer l’origine pulmonaire d’un tel diagnostic.

Observation

Monsieur P, âgé de 82 ans était hospitalisé au décours d’une intervention chirurgicale à type de pontage fémoropoplité droit pour anévrysme, devant l’apparition de douleurs basithoraciques droites dans un contexte subfébrile. Cet aspect, associé à un syndrome inflammatoire biologique et des D-dimères élevés, était évocateur d’une embolie pulmonaire. Ce diagnostic était confirmé par l’angioscanner, qui révélait également un nodule pulmonaire lobaire supérieur droit de 2 cm. Il était hyperfixant au TEP scanner, sans foyer d’hyperfixation médiastinale ou à distance. La fibroscopie bronchique ne montrait pas d’anomalie macroscopique et histologique. Compte tenu du contexte vasculaire et d’une hypertension artérielle pulmonaire et malgré une exploration fonctionnelle satisfaisante (CVF et VEMS respectivement à 73 % et à 84 % de la théorique ; coefficient de Tiffeneau à 84 %), la décision de lobectomie pulmonaire était initialement récusée du fait du terrain, et l’exploration du nodule pulmonaire était réalisée par ponction-biopsie scannoguidée. Le matériel, ponctionné à l’aide d’une aiguille de 18 gauges, ramenait du parenchyme pulmonaire infiltré par un processus tumoral indifférencié, constitué de nappes de cellules de grande taille non jointives, plutôt globuleuses, au cytoplasme clair, faiblement éosinophile, contenant parfois un fin pigment brunâtre pulvérulent coloré en noir après coloration de Fontana-Masson et ne prenant pas la coloration de Perls (fig. 1 et 2). Ce pigment correspondait à des grains de mélanine. Leurs noyaux étaient atypiques, volontiers augmentés de volume, pléomorphes, à chromatine plus ou moins dense, anisocaryotiques, et nucléolés. Ils apparaissaient assez souvent troués. Des mitoses étaient notées. L’étude immunohistochimique montrait que les cellules n’exprimaient pas les marqueurs épithéliaux, endocrines, vasculaires ou lymphoïdes, mais exprimaient la protéine S100 et les marqueurs mélanocytaires (HMB45 et Melan-A) (fig. 3). Environ 60 % des noyaux étaient marqués par le Ki67, témoin d’un index de prolifération tumorale élevé. Au total, le diagnostic de localisation pulmonaire de mélanome était retenu.

L’absence de lésion pigmentée cutanée, oculaire et des muqueuses nasosinusiennes ou digestives, de même que l’absence de stigmate de mélanome cutané régressif, ou d’antécédent de tumeur pigmentée préalablement enlevée (attestée par un interrogatoire et un examen clinique complet attentifs), et la présence d’un nodule pulmonaire unique, sans autre localisation locorégionale ou à distance, étaient en faveur d’une localisation pulmonaire primitive.

La lobectomie pulmonaire supérieure droite avec curage ganglionnaire médiastinal était entreprise deux mois plus tard après avis cardiovasculaire. Elle montrait un nodule polychrome de 2,5 cm de grand axe dont l’aspect histologique confirmait celui décrit précédemment. L’intervention était considérée comme carcinologiquement satisfaisante, avec l’absence d’extension pleurale, du non envahissement de la recoupe bronchique chirurgicale et des ganglions médiastinaux. Les suites opératoires étaient simples.

Discussion

Si la découverte d’un mélanome pulmonaire est une situation rarement rencontrée, affirmer le caractère primitif pulmonaire d’un mélanome l’est encore plus du fait de l’absence de mélanocyte, à l’état normal, dans le tractus respiratoire [1]. Ce diagnostic doit obéir à des critères stricts. En effet, un mélanome est dans plus de 90 % des cas une tumeur cutanéomuqueuse. La survenue de métastases pulmonaires d’un mélanome survient dans 12 % des cas et la fréquence de survenue de mélanome métastatique de primitif inconnu est de l’ordre de 3 % [2]. La découverte d’un mélanome bronchopulmonaire primitif est une entité exceptionnelle, représentant 0,01 % des tumeurs pulmonaires [3], [4]. L’âge moyen de survenue se situe autour de 51 ans, et les différents cas décrits dans la littérature sont rapportés entre 29 et 80 ans. Il ne semble pas exister de prédominance de sexe.

Il s’agit le plus souvent d’une tumeur endobronchique se manifestant par un syndrome d’obstruction à type de toux, d’hémoptysies ou de pneumopathie, voire d’atélectasie lobaire. La présence d’une embolie pulmonaire comme mode de révélation dans notre observation n’a jamais été décrite à ce jour [4]. Le diagnostic de mélanome obéit aux mêmes critères histopathologiques, quel que soit le site. La localisation pulmonaire d’un mélanome n’échappe pas à cette règle. Le diagnostic est anatomopathologique, marqué par un pléomorphisme architectural et cytologique. La prolifération tumorale peut prendre des aspects variés, constitués de cellules polymorphes, au rapport nucléo-cytoplasmique élevé, au noyau nucléolé souvent muni d’une inclusion cytoplasmique, et une activité mitotique élevée. La présence de pigment brunâtre, fin, pulvérulent de nature mélanique, authentifié par la coloration de Fontana-Masson est une aide utile. Le diagnostic est confirmé par l’étude immunohistochimique, à l’aide de marqueurs sensibles, mais peu spécifiques comme la protéine S100, et des marqueurs plus spécifiques de la différenciation mélanocytaire comme l’HMB45, la tyrosinase, le Melan-A, le MITF (microphtalmia transcription factor), voire le PNL-2. Un indice de prolifération élevé, représenté par un marquage nucléaire élevé par le Ki67 est un bon indicateur de malignité. La négativité des autres marqueurs épithéliaux et conjonctifs permet d’asseoir le diagnostic. L’étude immunohistochimique est d’autant plus utile dans les formes achromiques.

Toutefois, l’évocation de mélanome pulmonaire doit amener avant tout à éliminer les autres tumeurs pigmentées observées dans cet organe, certes rares : le paragangliome pigmenté, mais surtout le schwannome mélanotique et la tumeur neuroendocrine bien différenciée à type de carcinoïde pigmenté [5]. Cette dernière peut être rapidement écartée devant l’absence des atypies cytonucléaires (rencontrées dans le mélanome) et la non-expression des marqueurs épithéliaux (cytokératines) et surtout neuroendocrines (synaptophysine et chromogranine). Le diagnostic de schwannome mélanotique sera plus difficile à récuser, mais cette tumeur est exceptionnelle, même si elle est ubiquitaire. En effet, le schwannome mélanotique est une variante rare de schwannome dont le diagnostic est à poser avec prudence, pouvant s’intégrer dans le complexe de Carney. L’aspect radiologique (bonne limitation et prise de contraste radiologique particulière) du schwannome, les atypies cytonucléaires et un index de prolifération élevé dans le cas du mélanome sont autant d’arguments discriminants. La double différenciation nerveuse et mélanique de cette tumeur reflète une origine embryologique commune à partir de la crête neurale selon la théorie uniciste de Bagnara [6]. Le point de départ pourrait être une cellule souche totipotente acquérant une spécificité selon l’environnement dans lequel elle se développe. Le schawannome mélanotique est une tumeur d’évolution lente et imprévisible, justifiant une surveillance radioclinique au long cours, même après exérèse chirurgicale complète. Des récidives et même des métastases peuvent être observées, même en l’absence de signes histologiques de malignité, respectivement dans 15 et 26,3 % des cas [7]. Les critères à retenir sont, outre la qualité de l’exérèse chirurgicale, la localisation (aux chaînes sympathiques), l’infiltration aux tissus adjacents, la nécrose, les atypies cytonucléaires et de mitoses. Cependant, elle peut être très difficile à distinguer du mélanome.

Mais devant un diagnostic de mélanome, le principal problème est celui du caractère primitif ou secondaire de la tumeur. La présence de plusieurs nodules tumoraux est plutôt évocatrice de métastases. 20 % des métastases pulmonaires d’un mélanome peuvent se manifester sous la forme d’un nodule unique périphérique. Le TEP-scan corps entier peut être un bon moyen d’investigation à la recherche des foyers disséminés. Ainsi, la recherche rigoureuse d’un certain nombre de critères est impérative pour retenir le caractère primitif [1], [3] :

  • aucune tumeur cutanée préalablement enlevée, pigmentée ou non ;
  • absence d’une autre tumeur au moment du diagnostic ;
  • tumeur solitaire pulmonaire ;
  • aucun antécédent de mélanome cutané, muqueux ou oculaire ;
  • aspect morphologique compatible avec une tumeur primitive ;
  • prolifération de cellules tumorales situées sous le revêtement bronchique (les métastases de mélanome étant classiquement des tumeurs endobronchiques) ;
  • et in fine, absence de mélanome lors de l’autopsie complète.

En pratique, la distinction des deux est souvent très difficile voire impossible, et c’est sur un faisceau d’arguments positifs et négatifs que la probabilité d’une origine pulmonaire primitive sera soulevée, d’autant que quelques cas de mélanomes métastatiques de primitifs inconnus et que des métastases de mélanome complètement régressif ont été rapportées, les métastases étant plutôt de localisation endobronchique [2], [8]. Il s’agit avant tout d’un diagnostic d’élimination, mais la discussion entre une origine primitive et une métastase d’un mélanome cutané ou oculaire ayant complètement régressé fait toujours l’objet de discussion et de contentieux.

La physiopathologie du mélanome primitif bronchopulmonaire demeure mystérieuse. Plusieurs théories ont été proposées pour expliquer cette situation [3] :

  • les mélanocytes, normalement absents au niveau du tractus respiratoire subiraient une migration aberrante des cellules de la crête neurale. Les mélanomes se développeraient à partir des mélanocytes bénins qui auraient migré au cours de l’embryogenèse ;
  • les mélanomes pourraient survenir à partir de phénomènes métaplasiques des structures épithéliales ;
  • les cellules mélanocytaires dériveraient de cellules souches de même origine que les cellules dispersées du système neuroendocrine.

Le pronostic du mélanome pulmonaire primitif est le plus souvent mauvais. Les critères histopronostiques employés pour les mélanomes cutanés ne peuvent pas être retenus dans cette localisation. Le seul traitement reconnu est l’exérèse du nodule par lobectomie ou pneumonectomie avec curage ganglionnaire, la chimiothérapie et/ou la radiothérapie n’ayant pas fait leur preuve. La survie moyenne est de l’ordre de 12 à 19 mois après exérèse chirurgicale et de 22 % de survie à 5 ans [8]. De rares observations rapportées dans la littérature font état d’une survie prolongée après résection de 46 mois, jusqu’à 5-6 ans, voire jusqu’à 11 ans [9], [10]. Des progrès dans la prise en charge thérapeutique et pronostique sont sans doute à espérer avec l’apparition et le développement des thérapeutiques ciblées.

Références

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[9]
Ozdemir N, Cangir AK, Kutlay H, Yavuzer S : Primary malignant melanoma of the lung in oculocutaneous albino patients. Euro J Cardiothorac Surg 2001 ; 20 : 864-7.
Jennings TA, Axiotis CA, Kress Y, Carter D : Primary malignant melanoma of the lower respiratory tract. Report of the case and literature review. Am J Clin Pathol 1990 ; 94 : 649-55.




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