Imprimé le lundi 11 novembre 2019
Toux chronique après gastroplastie par anneau modulable


Revue des Maladies Respiratoires
© SPLF, Paris, 2003

Introduction

La toux chronique est un motif fréquent de consultation. Les causes en sont multiples.

Cas cliniques

Nous rapportons deux cas de toux chronique invalidante après mise en place d'un anneau modulable de gastroplastie pour obésité morbide. La tomodensitométrie thoracique a montré une dilatation majeure de l'oesophage avec une stase alimentaire. Le desserrage de l'anneau a permis la disparition complète de la toux.

Conclusion

La dilatation majeure de l'oesophage après gastroplastie par anneau modulable est une nouvelle cause à ajouter à l'étiologie des toux chroniques.

Toux , Obésité morbide , Gastroplastie laparoscopique

Chronic cough after laparoscopic adjustable gastric banding

B.Gentil[1]B.Etienne-Mastroïanni[1]J.-F.Cordier[1]

Introduction

Patients are frequently referred for chronic cough. The causes are various.

Case report

We report two cases of chronic cough that occured after laparoscopic adjustable gastric banding for treatment of morbid obesity. In both cases, the computed tomography scan showed an important oesophageal dilatation. The cough disappeared after the band deflation.

Conclusion

Oesophageal dilatation after laparoscopic adjustable gastric banding is a new cause to be included in the aetiology of chronic cough.

Cough , Morbid Obesity , Laparoscopic Gastric Banding

Cette communication rapide décrit pour la première fois la toux chronique en tant que complication tardive du traitement de l'obésité morbide par gastroplastie à anneau modulable. Elle ne suffit pas à remettre en question cette modalité thérapeutique, mais appelle une étude systématique de la fréquence du problème, pour permettre l'établissement de recommandations pratiques.

L'obésité morbide (index de masse corporelle > à 40 kg/m2) peut justifier un traitement chirurgical en raison de la surmorbidité et de la surmortalité qu'elle occasionne.

La gastroplastie par anneau modulable sous coelioscopie qui s'est développée depuis une quinzaine d'années permet d'obtenir de bons résultats : 50 à 60 % de l'excès de poids est perdu en 12 mois [1][2].

Des complications respiratoires, rares et survenant précocement, ont été rapportées : détresses respiratoires aiguës [2], atélectasies [2], pneumothorax [3].

Nous rapportons pour la première fois une complication respiratoire tardive de la gastroplastie par anneau modulable : une toux chronique, invalidante, amenant à consulter en pneumologie.

Cas no1

Une femme de 52 ans, non fumeuse, a consulté en pneumologie au mois de juin 2002 pour une toux chronique invalidante apparue depuis plus d'un an.

Dans ses antécédents, on notait une cure de hernie hiatale et la mise en place d'un anneau gastrique modulable par voie laparoscopique en mai 1999 pour une obésité morbide (104 kg pour 1m62) depuis plus de 30 ans, compliquée d'hypertension artérielle traitée par inhibiteur calcique.

En 2001, elle avait présenté une embolie pulmonaire associée à une thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit, sans facteurs favorisants identifiés, pour laquelle elle reçoit toujours un traitement par antivitamine K.

Lors de la consultation, la patiente décrivait une toux chronique, insomniante, à prédominance nocturne. Il existait une dyspnée d'effort modérée. Le poids était à 76 kg. La patiente n'avait pas de symptomatologie de reflux gastro-oesophagien. La spirométrie montrait un trouble ventilatoire restrictif modéré isolé (coefficient de Tiffeneau à 90 %, et capacité vitale à 2,22 L soit 71 % de la théorique). La radiographie thoracique était normale. La tomodensitométrie thoracique a montré un parenchyme pulmonaire normal, mais une dilatation majeure de l'oesophage (diamètre transversal maximal de 45mm) avec stase liquidienne (fig. 1A et 1B), en rapport avec la gastroplastie. L'endoscopie digestive a retrouvé une dilatation importante de l'oesophage avec une stase salivaire abondante, avec un aspect de pseudo-achalasie associé à une hernie hiatale non compliquée. La manométrie oesophagienne a montré un aspect compatible avec un tableau de pseudo-achalasie. Il n'y a pas eu de pH-métrie nycthémérale. Le desserrage de l'anneau a entraîné la disparition rapide de la toux, avec une reprise de poids de 2 kg. La tomodensitométrie thoracique de contrôle a montré une nette diminution du diamètre oesophagien (diamètre transversal maximal de 30 mm) (fig. 2A et 2B).

Cas no2

Une femme de 58 ans, non fumeuse, a consulté en pneumologie en juillet 2002 pour une toux irritative avec dyspnée d'effort.

Elle avait pour seul antécédent une obésité morbide (128 kg pour 1m64) pour laquelle un anneau gastrique modulable avait été mis en place 3 ans auparavant.

Depuis décembre 2001, elle signalait une toux persistante, majorée en décubitus. Il n'y avait pas de symptomatologie de reflux gastro-oesophagien. La radiographie thoracique était normale.

La spirométrie a montré un trouble ventilatoire restrictif modéré (coefficient de Tiffeneau à 85 %, et capacité vitale à 2,62 L soit 70 % de la théorique).

La tomodensitométrie thoracique a montré une volumineuse dilatation de l'oesophage avec stase liquidienne, sans autre anomalie visible.

La toux a été rattachée à la dilatation oesophagienne. L'anneau a donc été desserré début octobre 2002, le poids était à 97 kg. La toux a rapidement rétrocédé. L'anneau a été légèrement resserré fin octobre à la demande de la patiente, en raison d'une reprise de poids.

Discussion

L'obésité morbide entraîne une surmorbidité et une surmortalité liées à ses complications que sont l'hypertension artérielle, la dyslipidémie, le diabète, et l'apnée du sommeil. Ces complications justifient le traitement de l'obésité morbide, avec éventuel recours à un traitement chirurgical.

La gastroplastie par anneau modulable gastrique placé 2 centimètres au-dessous de la jonction gastro-oesophagienne (créant ainsi une très petite poche gastrique) comporte une morbidité post-opératoire faible et une efficacité reconnue [1][2]. Sa réalisation sous coelioscopie a rendu les suites post-opératoires simples dans la majorité des cas. Les complications principales sont la migration de l'anneau et la dilatation de la poche gastrique, survenant en général après le 6ème mois [1]. La dilatation de la poche gastrique ne s'accompagne pas habituellement de reflux gastro-oesophagien.

L'obésité par elle-même est souvent associée à un reflux gastro-oesophagien et à un trouble de la motilité oesophagienne [4]. La gastroplastie par anneau modulable peut influencer de manière variable le reflux gastro-oesophagien : certains auteurs ont décrit une aggravation [5][6], alors que d'autres ont décrit une amélioration [7] du reflux.

Une altération du péristaltisme oesophagien survient après gastroplastie par anneau modulable, comme en témoigne le ralentissement de la vidange oesophagienne démontré par un défaut de relaxation du sphincter du bas oesophage [8]. Cette altération oesophagienne peut s'accompagner d'une dilatation de l'oesophage, telle qu'elle peut se voir dans l'achalasie [8]. Cette dilatation oesophagienne apparaît comme une complication post-opératoire tardive de description récente. De Maria et coll. [9] ont rapporté, dans leur série de 37 patients, 71 % de cas avec dilatation de l'oesophage survenant dans les deux ans après gastroplastie. Les risques à long terme de cette dilatation oesophagienne ne sont pas connus, mais pourraient inclure des symptômes de type achalasie (dysphagie, régurgitations alimentaires, douleurs thoraciques), des diverticules oesophagiens, ou le développement d'un dolicho-mégaoesophage ou aspect dit « en chaussette », qui pourrait être non réversible après desserrage de l'anneau [9].

Les anomalies oesophagiennes doivent donc probablement être traitées par desserrage de l'anneau ou retrait de celui-ci, avant l'installation de lésions irréversibles. Un suivi à long terme semble donc nécessaire.

Le mécanisme de la toux dans le reflux gastro-oesophagien est de description récente. Elle serait due à un mécanisme réflexe oesophago-trachéobronchique [10], lié à la stimulation par le liquide gastrique de l'oesophage distal, en l'absence de microaspirations ou de reflux gastro-oesophagien proximal. En effet, il semblerait que la stimulation de récepteurs de la muqueuse de l'oesophage distal entraîne le relargage de neurotransmetteurs protussifs au niveau de l'arbre bronchique [10]. Il n'y a pas de description de la toux, ni de mécanisme identifié dans l'achalasie.

La dilatation de l'oesophage après gastroplastie par anneau modulable entraîne une toux probablement secondaire aux régurgitations alimentaires, par un mécanisme proche de celui de l'achalasie, mais cet aspect n'a jamais été, à notre connaissance, étudié. Des pneumopathies d'inhalation pourraient survenir suite à ces régurgitations, mais aucun cas n'a encore été publié jusqu'à présent.

En conclusion, une toux persistante chez un(e) patient(e) ayant un antécédent de gastroplastie par anneau modulable, doit faire rechercher une dilatation de l'oesophage par tomodensitométrie thoracique. Le desserrage de l'anneau peut améliorer rapidement la toux, au prix d'une possible reprise de poids.

Illustrations

Figure 1.Tomodensitométrie thoracique : dilatation oesophagienne avec stase liquidienne.



Figure 2.Tomodensitométrie thoracique après desserrage de l'anneau : diminution de la dilatation oesophagienne.



[1] Belachew M, Legrand M, Vincent V, Monami B, Jacquet N : L'approche coelioscopique dans le traitement de la chirurgie de l'obésité morbide. Techniques et résultats. Ann Chir 1997 ; 51 : 165-72.

[2] Chevallier JM, Zinzindohoué F, Cherrak A, Blanche JP, Berta JL, Altman JJ, Cugnenc PH : Gastroplastie laparoscopique pour obésité morbide : étude prospective de 300 cas. Ann Chir 2001 ; 126 : 51-7.

[3] Abu-Abeid S, Szold A : Results and complications of laparoscopic adjustable gastric banding: an early and intermediate experience. Obes Surg 1999 ; 9 : 188-90.

[4] Jaffin BW, Knoepflmacher P, Greenstein R : High prevalence of asymptomatic oesophageal motility disorders among morbidly obese patients. Obes Surg 1999 ; 9 : 390-5.

[5] Ovrebo KK, Hatlebakk JG, Viste A, Bassoe HH, Svanes K : Gastroesophageal reflux in morbidly obese patients treated with gastric banding or vertical banded gastroplasty. Ann Surg 1998 ; 228 : 51-8.

[6] Gustavsson S, Westling A : Laparoscopic adjustable gastric banding: complications and side effects responsible for the poor long-term outcome. Semin Laparosc Surg 2002 ; 9 : 115-24.

[7] Dixon JB, O'Brien PE : Gastroesophageal reflux in obesity: the effect of lap-band placement. Obes Surg 1999 ; 9 : 527-31.

[8] Weiss HG, Nehoda H, Labeck B, Peer-Kühberger R, Klingler P, Gadenstätter M, Aigner F, Wetscher GJ : Treatment of morbid obesity with laparoscopic adjustable gastric banding affects esophageal motility. Am J Surg 2000 ; 180 : 479-82.

[9] DeMaria EJ, Sugerman HJ, Meador JG, Doty JM, Kellum JM, Wolfe L, Szucs RA, Turner MA : High failure rate after laparoscopic adjustable silicone gastric banding for treatment of morbid obesity. Ann Surg 2001 ; 233 : 809-18.

[10] Alvin JI, Meng CN : Cough and gastro-oesophageal reflux. Lancet 1999 ; 353 : 944-6.



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