Imprimé le lundi 9 décembre 2019
Granulomatose non sarcoïdienne

Nonsarcoidal and granulomatous disease: comments


Revue des Maladies Respiratoires

L.-J. Couderc [1], E. Catherinot [2]
[1] Hôpital Foch Service de Pneumologie, 40 rue de Worth, 92150 Suresnes, France
[2] Service de Pneumologie et d’Allergologie, CHU, Reims, France

Tirés à part :

[3]  lj.couderc@hopital-foch.org

Commentaires

La sarcoïdose est une maladie systémique de cause inconnue. Son diagnostic nécessite la mise en évidence d’un granulome épithélioide (usuellement sans nécrose caséeuse) associé à des manifestations cliniques et radiologiques évocatrices. Lorsqu’une sarcoïdose est suspectée, le pneumologue doit dans un premier temps éliminer les autres causes de granulomatose thoracique d’origine environnementale, professionnelle, infectieuse, médicamenteuse, ou dysimmumnitaire. La sarcoïdose est un diagnostic d’élimination car aucun examen biologique sanguin, aspect tomodensitométrique, histologique, aucun phénotype lymphocytaire alvéolaire n’est spécifique [1] [2] [3].

L’observation comporte-t-elle des éléments suggérant d’autres étiologies que la sarcoïdose ?

L’observation comporte des éléments devant faire suspecter deux autres causes de granulomatose thoracique :

- Une pneumopathie secondaire à l’inhalation de contaminants aériens.

Ce diagnostic doit systématiquement être évoqué lorsque le patient a été exposé à ce type de contamination notamment d’origine professionnelle, ce qui est le cas chez cette patiente ouvrière dans une usine. Les particules en cause sont nombreuses (tableau I). Des atteintes extra-respiratoires, (adénopathies périphériques, peau) sont rapportées dans respectivement 6,5 à 13 % des cas de bérylliose pulmonaire chronique [4]. La connaissance d’une exposition à des contaminants professionnels peut être méconnue par le patient, nécessitant d’être recherchée avec l’aide du médecin du travail de l’entreprise.

- Un déficit immunitaire primitif.

Deux éléments suggèrent ce diagnostic :

  • la notion d’épisodes infectieux bronchiques depuis de nombreuses années.
  • l’hypogammaglobulinémie à 4 g/l.

Cette hypogrammaglobulinémie contraste avec l’hypergammaglobulinémie polyclonale sérique observée dans la moitié des cas de sarcoïdose, les autres patients ayant un taux normal de gammaglobulines [12]. Les granulomatoses professionnelles peuvent comporter également une hypergammaglobulinémie sanguine polyclonale [4].

D’autres étiologies d’hypogammaglobulinémie doivent-elles êtres éliminées ?

Rattacher une hypogammaglobulinémie à un déficit immunitaire primitif (DIP) nécessite d’éliminer les causes acquises d’hypogammaglobulinémie. L’appréciation de l’hypogammaglobulinémie doit être réalisée par une électrophorèse des protides sériques. Les analyses néphélémétriques ne sont pas assez précises pour le dosage des immunoglobulines, leurs concentrations pouvant être surestimées [13]. L’électrophorèse des protides sériques permet de distinguer les hypogammaglobulinémies associées ou non à une hypo albuminémie. Les étiologies sont résumées dans le tableau II. En pratique l’interrogatoire, l’examen clinique et des examens immunochimiques simples permettent rapidement le diagnostic étiologique : analyse des alpha 2 globulines pour éliminer un syndrome inflammatoire ; protéinurie des 24 h ; recherche de stigmates biologiques de malabsorption digestive ; immunofixation des protides sériques et urinaires à la recherche d’une immunoglobuline monoclonale.

Hypogammaglobulinémie et déficits immunitaires primitifs

Les DIP comportant une hypogammaglobulinémie sont principalement des déficits de l’immunité humorale, caractérisés par un défaut de production des anticorps (tableau III) [14] [15] [16].

Déficit immunitaire commun variable (DICV)

L’incidence est variable (environ 1/25000 naissances en Occident). Ses manifestations cliniques sont caractérisées par une importante variabilité inter et intra individuelle [15].

Biologiquement les taux sériques des IgG, IgA et IgM sont variablement abaissés, les IgG étant inférieurs à 5 g/l. Le nombre de lymphocytes B circulants est normal.

Déficit en IgA

Il s’agit du plus fréquent des DIP (environ 1/300 à 700 naissances). Les concentrations sériques des IgG et IgM sont normales. Souvent les sujets atteints sont asymptomatiques. La survenue d’infections bactériennes doit faire rechercher un déficit associé en sous-classe d’IgG 2 [17].

Déficit en sous-classes d’IgG

Il s’agit principalement du déficit en sous-classe IgG 2 car il entraîne un défaut de réponse anticorps vis-à-vis des antigènes polysaccharidiques des pathogènes respiratoires, Streptococcus pneumoniae et Hemophilus influenzae. Ce déficit peut être méconnu car il peut de manière paradoxale comporter une hypergammaglobulinémie polyclonale. Il est souvent associé à un déficit en IgG 4 d’interprétation difficile car il y a de nombreuses variations individuelles des concentrations sériques d’IgG 4. Un déficit IgG 2 peut être observé lors d’autres déficits immunitaires primitifs : syndrome d’hyper IgE (maladie de Buckley), syndrome de Winscott Aldrich (qui associe un eczéma, un purpura thrombopénique avec des plaquettes de petite taille), ataxie- télangiectasies (qui associe une ataxie cérébelleuse, des télangiectasies cutanéo muqueuses) et lors des déficits immunitaires combinés sévères prédominant sur l’immunité cellulaire.

Déficit sélectif en anticorps polysaccharidiques

Il s’agit d’un déficit plus rare. Les taux sériques des IgG, IgM et IgA sont normaux, de même que les sous classes d’IgG mais il existe un défaut de réponse anticorps après vaccination.

Déficit immunitaire et thymome

Trois à 10 % des malades ayant un thymome ont une hypogammaglobulinémie. Cette dernière est souvent associée à un déficit modéré de l’immunité cellulaire. La thymectomie n’améliore pas le déficit immunitaire [18].

Agammaglobulinémie liée à X (maladie de Bruton)

Elle est caractérisée par une hypogammaglobulinémie profonde avec des IgG ≪ 1 g/l, un taux des lymphocytes B sanguins effondré. Elle atteint dans 90 % des cas les garçons. Elle est en rapport avec des mutations d’un gêne d’une tyrosine kinase (appelé la Bruton-tyrosine-kinase, BTK) qui intervient dans la maturation des cellules pré-B et des lymphocytes B, ainsi que sur les cellules de la lignée myéloide, (ce qui explique les neutropénies fréquemment associées) mais pas sur les cellules pro-B ni les lymphocytes T. Les manifestations débutent dans la petite enfance [14], [15].

Syndrome d’hyper IgM

Il est caractérisé par une élévation polyclonale des IgM souvent importante, pouvant atteindre 30 g/l, associé à une augmentation des IgD, et une diminution des taux sériques des IgG, IgA et IgE. Une neutropénie est fréquemment associée. Il se révèle usuellement dans la petite enfance. La plupart des formes sont liées au chromosone X, en rapport avec un défaut d’expression de la protéine CD40 ligant, glycoprotéine de la famille du TNF. L’absence d’inter- action CD40/CD40L empêche le switch de l’IgM vers les autres immunoglobulines IgG, IgA et IgE.

Le début des manifestations à l’âge adulte, les infections à type de bronchites suggérant un déficit humoral vis à vis des bactéries encapsulées type Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influezae, le taux abaissé des gammaglobulines, leur survenue chez une femme suggère que la malade ait un déficit immunitaire commun variable (DICV) [19], [20].

Quelles sont les manifestations pulmonaires les plus fréquentes du Déficit Immunitaire Commun Variable ?

Les manifestations pulmonaires les plus fréquentes observés chez les malades atteints de DICV sont infectieuses. Des bronchites récidivantes, associées à des infections ORL, sont observées dans 99 % (243/248) des cas [19]. Des pneumopathies bactériennes compliquent 76 % des cas, principalement à germes encapsulés. Les autres pathogènes sont plus rares (6 infections à Mycoplasme pneumonia). La répétition des épisodes infectieux est responsable progressivement de dilatations des bronches. Le scanner en haute résolution visualise des bronches aux parois épaissies et des dilatations des bronches cylindriques ou kystiques. Ces dernières sont le plus souvent diffuses. Il faut noter que les lobes supérieurs ne sont quasiment jamais atteints isolément. Les scanners sont caractérisés par l’association des lésions : parois bronchiques épaissies, dilatation des bronches, signes d’atteinte bronchiolaire avec un trapping des voies aériennes observés dans environ 25 % des cas [22] [23] [24] [25], et parfois épisodes infectieux aigus. La fréquence des dilatations des bronches visualisées par scanner lors du DICV varie entre 18 et 90 % des cas, selon le stade auquel le diagnostic est porté. La surveillance tomodensitométrique permet de détecter une aggravation de lésions parfois asymptomatiques, même chez des patients substitués par immunoglobulines incitant à une surveillance tomodensitométrique des patients ayant un DICV.

Déficit immunitaire commun variable et granulomatose systémique

De nombreux cas isolés signalant l’association de granulomatose de type sarcoïdose avec une hypogammaglobulinémie ont été rapportés. Plus récemment deux séries, l’une comportant 8 cas personnels et l’étude de 22 cas préalablement publiés, l’autre 17 cas permettent d’en préciser les caractéristiques [26], [27].

Cette association semble être plus fréquente chez la femme que chez l’homme alors qu’il n’y a pas dans le DICV de déséquilibre du sex/ratio : 17 cas féminins, 12 masculins pour Fasano, 12 cas féminins et 5 chez des hommes pour Mechanic. La fréquence de l’association DICV/granulomatose systémique concerne environ 10 % des malades ayant un DICV (8/80 pour Fasano, 17/189 pour Mechanic). Dans notre expérience, nous en avons observé un cas parmi 20 patients atteints de DICV.

La granulomatose est diagnostiquée avant ou simultanément au DICV dans la majorité des cas, respectivement dans 22 cas/30 et 7 cas/17 pour Fasano et Mechanic. Le délai diagnostique est variable, parfois long 2 à 17 ans. L’âge de la première manifestation du DICV est de 25 ans survenant chez des moins de 18 ans dans 20 % des cas. La radiographie thoracique objective des anomalies suggérant une sarcoïdose avec des adénopathies hilaires non compressibles dans 58 % des cas associées à une pneumopathie interstitielle dans 75 % des cas. Deux faits doivent être notés : une fréquence élevée de splénomégalie, isolée ou associée à une hépatomégalie, observée dans 85 % des cas ; des cytopénies fréquentes chez les patients ayant une splénomégalie.

Les autres manifestations cliniques sont fonction des localisations des granulomes atteignant à la fois les adénopathies et différents viscères (tableau IV) et pouvant être responsables de manifestations cliniques variées.

Les immunoglobulines intra veineuses sont sans influence sur l’évolution de la maladie granulomateuse. Par contre la corticothérapie s’avère efficace sans majorer significativement les complications infectieuses lorsqu’elle est administrée simultanément aux immunoglobulines. Il faut noter que les 4 patients décédés d’insuffisance respiratoire rapportés par Mechanic et coll n’avaient pas reçu de corticothérapie [27]. Près de 30 % des malades ont eu une splénectomie pour traiter des cytopénies rattachées à un hypersplénisme. L’indication de la splénectomie doit être très prudente car parmi les 4 malades rapportés par Fasano ayant eu une splénectomie, deux ont eu des suites post opératoires compliquées par des sepsis à germes encapsulés. La splénectomie majore le risque infectieux chez ces patients. L’intérêt de la vaccination anti pneumococcique et de l’antibioprophylaxie n’est pas connu.

Pour le pneumologue ces malades se différentient de ceux ayant une sarcoïdose « usuelle » par la fréquence des manifestations infectieuses bactériennes (ORL ou bronchique ou pulmonaire), l’hypogammaglobulinémie et la fréquence des cytopénies périphériques. L’observation rapportée présente toutes ces caractéristiques.

Quelle est la fréquence des manifestations auto immunes lors du déficit immunitaire commun variable ?

Les manifestations auto immunes sont fréquentes chez les malades ayant un DICV, atteignant 52 des 248 patients rapportés par Cunningham Rundles [20] principalement thrombopénie périphérique et anémie hémolytique. Ces manifestations hématologiques peuvent survenir chez des malades préalablement substitués en immunoglobulines. Le plus souvent la thrombopénie révèle le DICV (17 des 21 malades ayant DICV-thrombopénie périphérique rapportés par Michel) [28], comme ceci est le cas dans l’observation discutée. La splénectomie doit être réservée aux cas sévères car elle majore le risque infectieux vis à vis des germes encapsulés chez ces patients ayant un déficit immunitaire humoral.

D’autres étiologies de pneumopathie interstitielle peuvent-elle compliquer le DICV ?

Deux autres pneumopathies non infectieuses s’observent lors du DICV :

  • La pneumopathie lymphoide interstitielle, caractérisée par un infiltrat de petits lymphcoytes matures et de cellules plasmocytaires prédominant le long des axes broncho vasculaires a été rapportée dès 1973 chez 5 patients hypogammaglobulinémique parmi 18 cas de LIP [29]. Dans une série de 13 cas de LIP, deux sont associées à un DICV [30]. Ces malades ont fréquemment des adénopathies périphériques avec un aspect histologique d’hyperplasie lymphoide folliculaire et inter folliculaire permettant de les distinguer des granulomatoses systémiques.
  • De rares cas de pneumopathie interstitielle usuelle ont été signalés, se distinguant des granulomatoses systémiques par l’absence de manifestations extra respiratoires [31]. L’existence de cette entité néanmoins peut être discutée car il pourrait s’agir de pneumopathie lymphoide interstitielle ou de granulomatose diagnostiquée à un stade tardif, ayant perdu ses caractéristiques histologiques initiales.

Quelle est la physiopathologie de la granulomatose systémique associée au déficit immunitaire commun variable ?

Une réponse précise à cette question est impossible, la physiopathologie de la sarcoïdose et du DICV n’étant elle-même pas connue.

Plusieurs hypothèses physiopathologiques ont été émises pour le DICV :

1 - Une anomalie intrinsèque des lymphocytes B a été initialement évoquée, ces derniers répondant mal aux stimulations par des mitogènes. Mais récemment cette hypothèse a été réfutée par la synthèse normale d’anticorps par les lymphocytes B après leur stimulation avec des anticorps anti CD40 et de l’interleukine 4 et d’interleukine 10.

2 - Un défaut de coopération entre lymphocytes T et lymphocytes B. Des anomalies phénotypiques des lymphocytes T sanguins sont fréquentes, lymphopénie CD4 portant principalement sur les sous-populations de lymphocytes T naifs (CD4+ CD45 RA+). Les réponses prolifératives et l’expression des gênes de nombreuses cytokines sont abaissées (interleukine 2, interleukine 4, interleukine 5, interleukine 9, interferon gamma) [19].

Une corrélation entre des sous-groupes cliniques de patients et des caractéristiques immunologiques est souvent évoquée. Ainsi une fréquence élevée de splénomégalie est observée chez les malades ayant un DICV associé avec une diminution du rapport CD4/CD8 par augmentation des lymphocytes T CD8+ DR+ [32]. PLus récemment un déficit en lymphocytes B mémoire (CD27+ IgD- IgM-) a été associé à une fréquence élevée de splénomégalie et de cytopénies [33]. Un travail récent souligne l’intérêt du phénotypage lymphocytaire sanguin périphérique pour individualiser un groupe de patients ayant une fréquence élevée de granulomatose systémique (12/27, 44 %) avec une splénomégalie chez 59 % d’entre eux et une hyperplasie lymphoide chez 48 %. Ceci suggère qu’une des principales anomalies du DICV soit un défaut de l’activation des lymphocytes B et de la différentiation des lymphocytes B mémoires [34].

3 - Une anomalie génomique. L’étude des familles de patients atteints de DICV a montré une grande hétérogénéité. Un lien est suspecté avec le déficit en IgA car la fréquence de DIVC est élevée dans les familles de malade ayant un déficit en IgA. En outre des malades ayant initialement un déficit isolé en IgA développent parfois secondairement un DICV. Ces faits sont confortés par la fréquence élevée dans ces familles de délétion de gênes du C4A et de certains allèles du C2. Deux haplotypes du complexe majeur d’histo-compatibilité semblent surreprésentées. Ceci suggère l’existence d’un gêne de susceptibilité sur le chromosome 6 qui n’a cependant pas encore été individualisé [35].

Enfin un déficit de mutation somatique de la région variable des immunoglobulines a été décrit chez deux patients [37] mais ces résultats ne sont pas constamment retrouvés [34].

En conclusion l’observation présentée est typique d’un DICV associant : 1 - infections bronchiques à répétition ; 2 - épaississement des parois bronchiques et bronchectasies sur les examens tomodensitométriques ; 3 - thrombopénie périphérique ; 4 - granulomatose systémique, prouvée histologiquement au niveau cutané.

Les cliniciens ne doivent pas porter le diagnostic de sarcoïdose sur un aspect histologique isolé de granulomatose épithélioide. La démarche diagnostique doit être globale. Il faut insister sur l’importance de la recherche d’aéro contaminants lorsqu’il n’existe pas d’argument suggérant un déficit immunitaire. Enfin il faut garder en mémoire que la physiopathologie de la sarcoïdose est mal comprise. La sarcoïdose « classique » a été considérée comme pouvant elle-même être la conséquence d’un déficit immunitaire génétique. La diminution d’une sous-population de lymphocytes T natural-killer impliqués dans la réponse immune vis à vis des antigènes glycolipidiques a été mise en évidence à la fois au niveau des sites d’activité de la sarcoïdose (poumon, adénopathie) et du sang périphérique, indépendamment de la corticothérapie administrée, chez les malades ayant une sarcoïdose active sauf ceux ayant un syndrome de Löfgren. La cause de ce déficit en cellules NKT n’est pas connue ne semblant pas secondaire à un défaut d’expression de la molécule CD1 par les cellules présentatrices de l’antigène. Une prédisposition génétique a été suggérée [37]. Ceci souligne les rapports étroits entre maladie granulomateuse et état immunitaire du sujet : déficit immunitaire comme l’observation rapportée, ou à l’opposé phase de reconstitution immune lors des traitements anti-rétroviraux de l’infection VIH [38].

CONCLUSION DU CONSULTANT : F. LEBARGY

Les résultats du dosage quantitatif des sous-classes des immunoglobulines étaient les suivants (g/litres)

IgG : 1,25 (N : 7,70-15)

IgA : ≪ 0,06 (N : 1,30-3,00)

IgM : 0,19 (N : 1-2,20)

Toutes les sous classes (IgG1-4) étaient abaissées et les IgG4 étaient indosables

L’étude de l’immunité cellulaire a montré que :

  • La numération des lymphocytes B était normale et l’expression des antigènes des cellules B étaient normalement exprimés.
  • La numération des cellules T était normale mais le pourcentage de cellules naïves CD4/CD45RA était abaissé.

Le diagnostic que nous avons retenu est un déficit immunitaire commun variable avec granulomatose systémique. Les images radiologiques correspondent principalement à des dilatations des bronches.

L’évolution a été marquée par une pneumopathie à pneumocoque avec signes de gravité traitée avec succès par amoxicilline (3 grammes /j pendant 3 semaines). Un an plus tard la patiente décède à domicile dans un tableau évoquant un choc septique.

Références

[1]
Mitchell DN, Scadding JG : Sarcoidosis. Am Rev Respir Dis 1974 ; 110 : 7748-801.
[2]
Newman LS, Rose CS, Maier LA : Sarcoidosis. N Engl J Med 1997 ; 336 : 1224-34.
[3]
Baughman RP, Lower EE, du Bois RM : Sarcoidosis. Lancet 2003 ; 361 : 1111-8.
[4]
Marchand-Adam S, Guillon F, Brauner M, Valeyre D : Bérylliose pulmonaire chronique (2ème partie). Pathogénie, expression clinique, prévention et législation. Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 271-87.
[5]
De Vuyst P, Dumortier P, Schandene L, Estenne M, Verhest A, Yernault JC : Sarcoidlike lung granulomatosis induced by aluminum dusts. Am Rev Respir Dis 1987; 135 : 493-7.
[6]
Redline S, Barna BP, Tomashefski JF, Abraham JL : Granulomatous disease associated with pulmonary deposition of titanium. Br J Ind Med 1986 ; 43 : 652-6.
[7]
Werfel U, Schneider J, Rodelsperger K, Kotter J, Popp W, Woitowitz HJ, Zieger G : Sarcoid granulomatosis after zirconium exposure with multiple organ involvement. Eur Respir J 1998; 12 : 750.
[8]
Mital OP, Narang RK, Misra US, Sachan AS, Saxena H : Barium granuloma following bronchography : a case report. Indian J Chest Dis 1975 ; 17 : 55-7.
[9]
Cortez P, Marques F : Vineyrard sprayer’s lung : a new occupational disease. Thorax 1969 ; 24 : 678-88.
Cugell D : The hard metal diseases. Clin Chest Med 1992 ; 13 : 269-79.
Drent M, Bomans PJ, Van Suylen RJ, Lamers RJ, Bast A, Wouters EF : Association of man-made mineral fibre exposure and sarcoidlike granulomas. Respir Med 2000 ; 97 : 815-20.
Valeyre D, Tazi A, Kambouchner M, Battesti JP, Soler P : Sarcoïdose. Pneumologie. Aubier M, Fournier M, Pariente R ed. Flammarion, Paris, 1996 : 883-910.
Lassoued K, Coppo P : Conduite à tenir devant une hypogammaglobulinémie. Med Ther 2001 ; 8 : 694-9.
Buckley RH : Primary immunodeficiency diseases. Fundemental Immunology, Fourth Edition. Ed William E. Paul. Lippincott Raven Publishers, Philadelphia 1999 ; 43 : 1427-53.
Fischer A : Primary immunodeficiency diseasees : an experimental model for molecular medicine. Lancet 2001 ; 357 : 1863-9.
WHO : Primary immunodeficiency diseases. Clin Exp Immunol 1999 ; 118 : 1-28.
Burrows PD, Cooper MD : IgA deficiency. Adv Immunol 1997 ; 65 : 245-76.
Tarr PE, Sneller MC, Mechanic LJ, Economides A, Eger CM, Strober W, Cunningham-Rundles C, Lucey DP : Infections in patients with immunodeficiency with thymoma (Good Syndrome). Report of 5 cases and review of the literature. Medicine 2001 ; 80 : 123-33.
Sneller MC : New insights into common variable immunodeficiency. Ann Intern Med 1993 ; 118 : 720-30.
Cunningham-Rundles C, Bodiant C : Common variable immunodeficiency : clinical and immunological features of 248 patients. Clin Immunol 1999 ; 92 : 34-48.
Martinez Garcia MA, Hernandez F, De Rojas MD, Nauffal Manzurt MD, Munoz Pamplona MP, Compte Torrerot L, Macian V, Perpina Tordera M : Respiratory disorders in common variable immunodeficiency. Respir Med 2001 ; 95 : 191-5.
Curtin JJ, Webster ADB, Farrant J, Katz D : Bronchiectasis in hypogammaglobulinaemia. A computed tomography assessment. Clin Radiol 1991 ; 44 : 82-4.
Obregon RG, Lynch DA, Kaske T, Newell JD, Kirkpatrick CH : Radiologic findings of adult primary immunodeficiency disorders. Contribution of CT. Chest 1994 ; 106 : 490-5.
Feydy A, Sibilia J, De Kerviller E, Zagdanski AM, Chevret S, Fermand JP, Brouet JC, Frija J : Chest high resolution CT in adults with primary humoral immunodeficiency. Brit J Radiol 1996 ; 69 : 1108-16.
Kainulainen L, Varpula M, Liippo K, Svedstrom E, Nikoskelainen J, Ruuskanen O : Pulmonary abnormalities in patients with primary hypogrammaglobulinemia. J Allergy Clin Immunol 1999 ; 104 : 1031-6.
Fasano MB, Sullivan KE, Sarpong SB, Wood RA, Jones SM, Johns CJ, Lederman HM, Bykowsky MJ, Greene JM, Winkelstein JA : Sarcoidosis and common variable immunodeficiency. Report of 8 cases and review of the literature. Medicine 1996 ; 75 : 251-61.
Mechanic LJ, Dikman S, Cunningham-Rundles C : Granulomatous diseases in common variable immunodeficiency. Ann Intern Med 1997 ; 127 : 613-7.
Michel M, Chanet V, Galicier L, Ruivard M, Levy Y, Hermine O, Oksenhendler E, Schaeffer A, Bierling P, Godeau B : Autoimmune thrombocytopenic purpura and common variable immunodeficiency. Analysis of 21 cases and review of the literature. Medicine 2004 ; 83 : 254-63.
Liebow AA, Carrington CB : Diffuse pulmonary lymphoreticular infiltrations associated with dysproteinemia. Med Clin North Amer 1973 ; 57 : 809-43.
Strimlan CV, Rosenow EC, Weiland LH, Brown LR : Lymphocytic interstitial pneumonitis. Review of 13 cases. Ann Intern Med 1978 ; 88 : 616-21.
Walker JC, O’Connell MA, Pluss JL : Usual intersitital pneumonitis in a patient with common variable immumnodeficiency. J Allergy Clin Immunol 1997 ; 99 : 847-51.
Wright JJ, Wagner DK, Blaese RM, Hagengruber C, Waldmann TA, Fleisher TA : Characterization of common variable immunodeficiency : identification of a subset of patients with distinctive immunophenotypic and clinical features. Blood 1990 ; 76 : 2046-51.
Warnatz K, Denz A, Dräger R, Braun M, Groth C, Wolff-Vorbeck G, Eibel H, Schlesier M, Peter HH : Severe deficiency of switched memory B cells (CD27+ IgM- IgD -) in subgroups of patients with common variable immunodeficiency : a new approach to classify a heterogeneous disease. Blood 2002 ; 99 : 1544-51.
Piqueras B, Lavenu-Bombled C, Galicier L, Bergeron-Van Der Cruyssen F, Mouthon L, Chevret S, Debre P, Schmitt C, Oksenhendler E : Common variable immunodeficiency patient classification based on impaired B cell memory differentiation correlated with clinical aspects. J Clin Immunol 2003 ; 23 : 385-400.
Mullighan CG, Fanning GC, Chapel HM, Welsh KI : TNF and lymphotoxin-· polymorphisms associated with common variable immunodeficiency : role in the pathogenesis of granulomatous disease. J Immunol 1997 ; 159 : 6236-41.
Levy Y, Gupta N, Le Deist F, Garcia C, Fischer A, Weill JC, Reynaud CA : Defect in IgV gene somatic hypermutation in common variable immuno deficiency syndrome. Proc Natl Acad Sci 1998 ; 95 : 13135-40.
Ho IP, Urban BC, Thickett DR, Davies RJ, Mc Michael AJ : Deficiency of a subset of T-cells with immunoregulatory properties in sarcoidosis. Lancet 2005 ; 365 : 1062-72.
Foulon G, Wislez M, Naccache JM, Blanc FX, Rabbat A, Israel-Biet D, Valeyre D, Cadranel J : Sarcoidosis in HIV infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy; Clin Infect Dis 2004 ; 38 : 418-25.




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