Imprimé le jeudi 24 juillet 2014
Difficulté de sevrage par compression trachéale due à un bézoard


Revue des Maladies Respiratoires

C. Rabec [1], K.-N. Kabeya [1], P. Bonniaud [1], J.-L. Jouve [2], N. Baudouin [1], N. Favrolt [1], C. Camus [1], P. Camus [1]
[1]  Service de Pneumologie et réanimation respiratoire, CHU Dijon, France.
[2]  Service d’Hépato-gastro-entérologie, CHU Dijon, France.

Tirés à part : C. Rabec

[3] Service de Pneumologie et réanimation respiratoire, CHU du Bocage, 2 boulevard Maréchal de Lattre de Tassigny, BP 77908, 21079 Dijon Cedex.

Résumé

Introduction Les bézoards consistent en une agglomération de matériel étranger dans une portion du tube digestif. Comme facteur favorisant leur formation on retient une diminution de la motilité digestive par anomalie de la morphologie du tractus gastro-intestinal, ou du fait de la prise de certains aliments ou médicaments ralentissant le transit.

Observation Nous présentons un cas de bézoard œsophagien, avec manifestations respiratoires révélatrices. Il s’agissait d’un bézoard développé à partir de soluté de nutrition entérale, à l’origine d’une compression de la paroi postérieure de la trachée. Le diagnostic de bézoard a été confirmé par œsophagoscopie. Le traitement a consisté en une fragmentation et une évacuation perfibroscopique du bézoard, suivies d’un lavage par la sonde naso-œsophagienne laissée en place. L’évolution a été favorable.

Conclusion Les bézoards œsophagiens peuvent être responsables d’une compression extrinsèque de la trachée. La proximité du tractus digestif et des voies aériennes rend possible un retentissement des bézoards sur l’appareil respiratoire, les symptômes résultants pouvant être révélateurs.

Abstract
Difficult weaning due to tracheal compression by an oesophageal bezoar

Introduction Bezoars result from the aggregation of ingested materials (food, drugs, hair) that accumulate at a certain anatomic level in the gastrointestinal tract. It is a rare condition, which is favoured by a reduction in intestinal motility, or by a primary abnormality reducing the patency of gastrointestinal tract.

Case Report We present a case when acute respiratory symptoms revealed an oesophageal bezoar. The patient presented with compression of the posterior tracheal wall by an oesophageal bezoar. The diagnosis was confirmed by oesophageal endoscopy. Treatment consisted in endoscopy-guided fragmentation and removal of the bezoar followed by topical lavage.

Conclusion Oesophageal bezoars may account for compression of the posterior tracheal wall causing acute respiratory failure or difficult weaning from the ventilator. The close anatomic proximity between the gastrointestinal and respiratory tract may explain the impact of oesophageal bezoars on the respiratory tract.


Mots clés : Bézoard œsophagien , Compression trachéale

Keywords: Oesophageal bezoars , Tracheal compression


Introduction

Les bézoards consistent en une agglomération de matériel étranger (aliments, tricho-phanères ou médicaments) dans une portion du tube digestif. Les rapports anatomiques étroits entre le tractus digestif supérieur et l’arbre aérien rendent possible un retentissement des bézoards, en particulier œsophagiens sur l’appareil respiratoire, sous forme d’une compression trachéale.

Nous rapportons un cas de bézoard œsophagien, responsable d’une détresse respiratoire aiguë à répétition, conséquence d’une compression de la paroi postérieure de la trachée. L’intérêt de ce cas pour le pneumologue porte sur le caractère révélateur des manifestations respiratoires aiguës.

Observation

Une patiente de 82 ans a été hospitalisée le 14 février 2006 dans le service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire pour décompensation aiguë d’une insuffisance respiratoire chronique restrictive post-tuberculeuse connue. Elle avait des antécédents d’hypertension artérielle systémique et de dépression traitée par paroxetine. Après plusieurs épisodes de décompensation respiratoire aiguë, on avait dû recourir à une trachéotomie pour assurer le sevrage du ventilateur en novembre 2004.

La patiente était réadmise 16 mois plus tard pour détresse respiratoire aiguë, compliquée d’un épisode convulsif tonico-clonique généralisé. Une ventilation artificielle fut entreprise par l’intermédiaire de la canule de trachéostomie. Une alimentation entérale par sonde nasogastrique était mise en place avec Normoreal® pour une valeur calorique de 1 750 cal/jour en administration continue à la pompe. Un traitement anticonvulsivant était administré (clonazepam 4 mg, gabapentine 900 mg/jour, valproate 1 500 mg), avec prévention de l’ulcère de stress par le sucralfate, à une dose de 4 g/jour. Tous ces médicaments étaient administrés par la sonde nasogastrique. Dans les 7 jours suivants, plusieurs tentatives de sevrage de la ventilation se sont soldées par un échec, la patiente développant dans les heures suivantes une tachypnée superficielle à 40 par minute, bruyante, avec acidose hypercapnique (pH 7,32, pCO2 52 mm Hg), ce qui nécessitait la remise rapide sous ventilation artificielle. Au septième jour, on constata une obstruction de la sonde gastrique et une issue de l’alimentation entérale autour de la canule de trachéotomie. Un changement de sonde nasogastrique se solda par une impossibilité de descendre la nouvelle sonde dans l’estomac à la distance de 40 cm requise. Devant ce tableau de sevrage impossible, de dysfonction de la sonde nasogastrique et d’obstruction œsophagienne, une fibroscopie bronchique fut réalisée, qui a retrouvé un bombement mousse du mur postérieur de la trachée sur 3 cm, suggérant une compression extrinsèque qui entraînait une réduction de 70 % du calibre trachéal (fig. 1).

Un scanner thoracique a montré une masse occupant la partie moyenne de l’œsophage, située à 4,5 cm sous le plan de l’orifice de trachéostomie, et comprimant vers l’avant la paroi postérieure membraneuse de la trachée et de la bronche principale droite (fig. 2A). Une œsophagoscopie mit en évidence, à 20 cm des arcades dentaires, un volumineux bézoard alimentaire. Ce dernier fut fragmenté à la pince à griffes et à pièces. La cavité gastrique, le duodénum et le bulbe furent explorés normaux. Un traitement par administration orale de boissons à type de « cola », comme cela a été décrit dans la littérature [1], [2], a été poursuivi pendant trois jours pour aider à la dissolution des éventuels résidus du bézoard.

Une fibroscopie trachéobronchique de contrôle cinq jours après la désobstruction, a montré la disparition de la sténose trachéale. Un scanner réalisé 14 jours après la désobstruction a confirmé l’absence de compression trachéale (fig. 2B). L’évolution s’est faite vers une amélioration clinique et gazométrique, une disparition des épisodes de détresse respiratoire. Malheureusement, la patiente décéda trois mois plus tard inopinément dans son sommeil, dans une unité de soins de suite et sans explication.

Discussion

Les bézoards consistent en une agglomération de matériel étranger peu ou pas digestible dans une portion du tube digestif. La terminologie de bézoard proviendrait du terme arabe « bedzchar » ou du persan « panzehar » qui signifient antidote [2]. Les premières références concernant cette pathologie remontent à l’antiquité, où des bézoards ont été retrouvés dans l’estomac et l’intestin de certains animaux [3]. On leur attribuait des vertus protectives contre certains venins de serpents. Plus tard, des propriétés curatives étant attribuées à certaines pierres, des bézoards de pierre ont été utilisés jusqu’au xviiisiècle comme antidote contre différents venins et pour la prévention de certaines maladies [3], [4].

Parmi les facteurs de risque de développement des bézoards on recense principalement les entraves à la progression du bol alimentaire dans le tractus digestif (sténoses, obstacles, atteinte du péristaltisme), et des modifications du contenu digestif, comme par exemple la nutrition entérale. Les bézoards peuvent se localiser tout au long du tractus digestif. Ils peuvent ainsi être à l’origine de complications qui résultent, soit de leur localisation, soit de leur composition, soit à l’association ces deux facteurs.

S’il existe plusieurs classifications des bézoards, la plus utilisée est celle qui repose sur le matériel constitutif du bézoard. On en distingue ainsi 6 catégories :

  • les phytobézoards : constitués de matériel végétal ou alimentaire ;
  • les trichobézoards : causé par l’ingestion des cheveux, particulièrement rencontrés sur terrain psychiatrique ;
  • les lactobézoards : fait de formulations lactées concentrées, utilisées chez l’enfant ;
  • les pharmacobézoards : faits d’une conglomération de comprimés de médicaments, récemment décrits chez des patients atteints de mucoviscidose après transplantation pulmonaire [5] ;
  • les barytobézoards : faits de la solidification du barium non éliminé suite à un transit baryté [6] ;
  • divers bézoards : n’appartenant pas aux cinq catégories précédentes (sable, pierres, bois, chewing-gum) [6], [7].

Les manifestations cliniques des bézoards dépendent essentiellement de leur localisation. Tantôt asymptomatiques, ailleurs capables d’entraîner un tableau d’obstruction intestinale ou de compression des voies aériennes [8]. Les circonstances de découverte en sont variables. Les bézoards œsophagiens sont rares et se manifestent généralement par une dysphagie ou, si le patient est placé sous alimentation entérale, par une obstruction ou par une impossibilité de changement de sonde nasogastrique, comme cela a été observé chez notre patiente.

Les bézoards étant rares et leurs symptômes souvent peu spécifiques, leur diagnostic nécessite un fort degré de suspicion et est en général fait ou confirmé par imagerie ou endoscopie digestive ou trachéale, comme c’est le cas dans notre patient. Le scanner thoracique et ou abdominal est actuellement considéré comme l’examen de choix pour la confirmation diagnostique [9]. L’aspect tomodensitométrique des bézoards est celle d’une masse intra-luminale avec, parfois, des bulles gazeuses en son sein [9]. Le scanner permet, en outre, de déterminer la localisation et l’étendue exactes du bézoard, d’évaluer une potentielle cause sous-jacente à celui- ci, et de détecter la présence de bézoards multiples. Pour les bézoards œsophagiens ou gastriques, une confirmation diagnostique par endoscopie est particulièrement utile, et ce geste peut avoir une vocation thérapeutique en fragmentant et/ou en extirpant le bézoard [8].

Le but du traitement est l’exérèse du bézoard et la prévention de sa récidive. Dans le cas de bézoards digestifs hauts (œsophagiens et gastriques), il est logique d’envisager en première intention un traitement médical (fragmentation par des enzymes protéolytiques, mucolytiques ou cellulolytiques tels que papaïne, lipase pancréatique, pancréatine, n-acétyl cystéine, chlorure de zinc, paraffine polyéthylène-glycol) et/ ou endoscopique au moyen de lavage œsophagien ou gastrique, Il existe des cas anecdotiques de bézoards dissous par administration d’une boisson « cola » gazeuse ou de jus d’ananas [2], [10], [11]. Plusieurs publications ont suggéré l’efficacité de des boissons de cola par voie orale ou par instillation locale à l’aide du chenal du fibroscope, afin de dissoudre complètement le bézoard. [1], [12]. Cette boisson peut agir du fait de son acidité (PH 2,6) et/ou du fait de la formation de bulles fragmentant le bézoard et désagrégeant ainsi le conglomérat.

Notre observation est, à notre connaissance, la première à décrire une compression trachéale extrinsèque par un bézoard œsophagien responsable d’une détresse respiratoire aiguë. Suttithawill et coll. [13] ont récemment rapporté un cas de détresse respiratoire par obstruction d’un tube de Montgomery par accumulation de cheveux chez une patiente trachéotomisée. Cela souligne l’intérêt de la pratique d’une fibroscopie bronchique devant tout épisode de détresse respiratoire ou échec inexpliqué de sevrage avec signes de lutte chez un patient trachéotomisé. On peut être étonné chez notre patiente de la localisation œsophagienne du bézoard, alors que la sonde nasogastrique était en place. On peut avancer comme explication un déplacement insoupçonné et transitoire de la sonde ou son passage transœsophagien, voire l’existence d’un reflux gastro-œsophagien, tous ces mécanismes décris dans la littérature, pouvant probablement s’associer [14].

Un séjour en réanimation, un reflux gastro-œsophagien ou une hernie hiatale, une compression ou déformation de l’œsophage, un déficit en pepsine, la présence d’une sonde nasogastrique, l’existence d’une pathologie pulmonaire ou neurologique, un traitement par diurétiques par la potentielle déshydratation qu’ils induisent, l’utilisation de formules riches en caséine et un sucralfate obtenu à partir de comprimés dissous, contrairement à la solution toute prête, ont été recensés comme facteurs de risque de développement de bézoard œsophagien [15], [16]. Parfois le bézoard œsophagien apparaît de novo [17].

Plusieurs études récentes ont suspecté le rôle additif du sucralfate et de la nutrition entérale dans le développement de bézoards alimentaires œsophagiens ou gastriques (que l’on pourrait appeler « nutrobézoards ») en réanimation [14] [15] [18]. Bien qu’aucune étude ne soit disponible sur l’interaction du sucralfate et les protéines de l’alimentation entérale, le sucralfate pourrait se lier aux protéines et former des complexes insolubles en milieu acide, car le sucralfate polymérise à un pH inférieur à 4 formant une substance visqueuse et adhésive [14]. De la même façon, le sucralfate peut se fixer sur certaines protéines alimentaires ou interagir avec des médicaments administrés conjointement [14]. D’autre part le sucralfate diminue la vitesse de vidange gastrique, facteur de risque supplémentaire pour la constitution d’un bézoard haut [14], [16].

En conclusion, on gardera en mémoire les bézoards hauts situés : ils peuvent causer un obstacle partiel de la trachée. Comme dans notre cas, les manifestations respiratoires peuvent être l’élément révélateur de cette pathologie.

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Figure 1

Fibroscopie bronchique montrant un aspect de compression extrinsèque postérieure de la trachée.
Figure 2

Figure 2A

Figure 2B

Images tomodensitométriques. A) Scanner initial montrant une masse située dans l’œsophage et comprimant la paroi postérieure de la trachée. B) Scanner à distance montrant la disparition de la masse.






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